Novely zákona o  zdravotnom poistení prijaté NR SR v  roku 2013 (2. časť)

Transpozícia smernice Európskeho parlamentu

Zákon č.  220/2013 Z.  z. rieši potrebu transpozície smernice Európskeho parlamentu tým, že mení ustanovenia zákona o  zdravotnom poistení, ktoré súvisia:

• so zmenou podmienok ­ úhrady za zdravotnú starostlivosť s  ohľadom na aplikáciu koordinačných nariadení EÚ,
• s uplatňovaním práv a  povinností pri poskytovaní úhrady nákladov zdravotnej starostlivosti, ak sa poskytuje poistencovi:
  • v  cudzine okrem členských štátov EÚ,
  • v  inom členskom štáte EÚ,
  • iného členského štátu EÚ v  SR,
• s preplatením nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v  inom členskom štáte EÚ,
• s úhradou nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi iného členského štátu EÚ v  SR

Smernica Európskeho ­ parlamentu spolu s  osobitnými predpismi upravuje práva a povinnosti migrujúcich osôb zúčastnených na poskytovaní zdravotnej starostlivosti, pričom vychádza z  toho, že pacienti majú právo na:

• bezpečné a kvalitné ošetrenie v  rámci štátov EÚ,
• zodpovedajúcu úhradu nákladov,
• poskytnutie lekárskej starostlivosti a rovnaké zaobchádzanie ako s  občanmi krajiny, v  ktorej sú ošetrovaní v  prípade, ak vycestujú do iného členského štátu EÚ.

Osobitné predpisy na tieto účely sú:

• nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (ES) č.  883/2004 z  29. apríla 2004 o  koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia v  znení zmien a  doplnkov (ďalej len „základné nariadenie“) a
• nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (ES) č.  987/2009 zo 16. septembra 2009, ktorým sa stanovuje postup vykonávania nariadenia (ES) č.  883/2004 o  koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia (ďalej len „vykonávacie nariadenie“),

Definícia nezaopatreného rodinného príslušníka

V EÚ je obvyklé, že rodinný príslušník je poistený v  rovnakej poisťovni (inštitúcii sociálneho zabezpečenia) ako osoba, na ktorej je rodinný príslušník závislý. V  SR to tak do 1. 10. 2013 nebolo, rodinní príslušníci boli poistení v  rôznych zdravotných poisťovniach.

V §  3 ods.  2 zákona o  zdravotnom poistení sa dopĺňa písm.  d), v  ktorom sa ustanovuje definícia nezaopatreného rodinného príslušníka na účely základného a  vykonávacieho nariadenia a  smernice Európskeho parlamentu takto: nezaopatrený rodinný príslušník osoby, ktorá podlieha právnym predpisom iného členského štátu je:

1. nezaopatrené dieťa podľa §  11 ods.  7 písm.  a) zákona o  zdravotnom poistení,
2. manžel alebo manželka, ktorá je poberateľom rodičovského príspevku,
3. manžel alebo manželka, ktorá sa osobne celodenne a riadne stará o  dieťa vo veku do 6 rokov,
4. manžel alebo manželka, ktorá nevykonáva zárobkovú činnosť podľa §  10b ods.  1 písm.  a) a b) zákona o  zdravotnom poistení (ďalej len „zárobková činnosť“), je vedená v  evidencii uchádzačov o  zamestnanie a nepoberá dávku v  nezamestnanosti,
5. manžel alebo manželka, ktorá nevykonáva zárobkovú činnosť a ktorá dosiahla dôchodkový vek a nevznikol jej nárok na dôchodok,
6. manžel alebo manželka, ktorá nevykonáva zárobkovú činnosť a je invalidná a nevznikol jej nárok na invalidný dôchodok,
7. manžel alebo manželka, ktorá nevykonáva zárobkovú činnosť a  nie je poistencom štátu podľa §  11 ods.  7 zákona o  zdravotnom poistení.

♦ Príklad č.  1:

Rodina pána Slováka (jeho manželka aj deti) majú trvalé bydlisko v  SR. Od 1. 12. 2013 sa pán Slovák zamestná u  zamestnávateľa na území  Českej republiky.

Z  dôvodu, že vykonáva zárobkovú činnosť ako zamestnanec iba v  Českej republike, stáva sa poistencom zdravotného systému Českej republiky. Jeho nezaopatrené deti, (nezaopatrení rodinní príslušníci) sa  stanú rovnako ako on, poistencami zdravotného systému Českej republiky. V  systéme zdravotného poistenia SR (aj napriek tomu, že majú trvalý pobyt v  SR) už nebudú poistencami.

Ak by mal pán Slovák aj nezamestnanú manželku, ktorá má povinnosť sama platiť preddavky na poistné na zdravotné poistenie ako samoplatiteľka, taktiež je rodinným príslušníkom a je naviazaná na ekonomicky aktívneho manžela v  Českej republike a  stane sa, rovnako ako ich deti, poistencom zdravotného systému Českej republiky. Je to z  toho dôvodu, že ani samoplatitelia sa nepovažujú za ekonomicky aktívne osoby a sú viazané na ekonomicky aktívneho nositeľa zdravotného poistenia. Nezaopatrený rodinný príslušník sa vždy viaže na ekonomicky aktívneho poistenca.

* * *

Nezaopatrený rodinný príslušník sa definuje na účely zákona o  zdravotnom poistení, ale podľa §  3 ods.  3 písm.  i) zákona o  zdravotnom poistení sa musí vždy vychádzať z  konkrétnej úpravy právnych predpisov daného členského štátu EÚ, prípadne z  príslušnej medzinárodnej zmluvy.

♦ Príklad č.  2:

Zamestnávateľ vyšle zamestnanca do firmy v  Nemecku plniť pracovné povinnosti na obdobie 8 mesiacov. Zamestnanec vycestuje aj s  rodinnými príslušníkmi, manželkou a  2 deťmi. Rodinní príslušníci tohto zamestnanca sú v  SR poistení v  rôznych zdravotných poisťovniach.

Keďže v  členských štátoch EÚ je neobvyklé, aby závislé osoby boli poistené v  inej inštitúcii ako nositeľ poistenia (v  tomto prípade zamestnanec), tak po predložení formulára E106 SK pre účely čerpania plnej zdravotnej starostlivosti v  Nemecku, inštitúcia v  mieste bydliska zaregistruje celú rodinu na jeden formulár E106 SK vydaný slovenskou zdravotnou poisťovňou nositeľa