Podmienky nároku na nemocenské dávky a náhrady príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti od 1. 1. 2011

Ak osobe, ktorá je sociálne poistená, nemôže plynúť príjem zo zárobkovej činnosti z dôvodu vzniku sociálnych udalostí, ktorými sú dočasná pracovná neschopnosť, starostlivosť o dieťa, blízku osobu alebo narodené dieťa, vzniká za podmienok ustanovených v zákone č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení v z. n. p. (ďalej len „zákon o sociálnom poistení“) nárok na nemocenskú dávku. Osobe, ktorá je v čase dočasnej pracovnej neschopnosti zamestnancom, vzniká nárok aj na náhradu príjmu podľa zákona č. 462/2003 Z. z. o náhrade príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti zamestnanca a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p. (ďalej len „zákon o náhrade príjmu“).

Pretože zákon č. 543/2010 Z. z. ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení v z. n. p. a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon č. 543/2010 Z. z“) s účinnosťou od 1. 1. 2011 zmenil a doplnil viaceré ustanovenia súvisiace s podmienkami poskytovania nemocenských dávok a náhrady príjmu, zameriame sa v tomto príspevku na aplikáciu týchto zmien v praxi, s cieľom upozorniť na rozdiely v zákone o sociálnom poistení oproti zákonu o náhrade príjmu, pri:

• určení denného vymeriavacieho základu (ďalej len „DVZ“),
• určení pravdepodobného denného vymeriavacieho základu (ďalej len „pravdepodobný DVZ“),
• posudzovaní rozhodujúceho obdobia.

Podľa právneho stavu platného do 31. 12. 2010 tieto rozdiely neexistovali, zaviedol ich do aplikačnej praxe až zákon č. 543/2010 Z. z. Na účely nemocenských dávok sa posudzuje rozhodujúce obdobie a určuje sa DVZ a pravdepodobný DVZ inak, ako na účely náhrady príjmu.

Podmienky nároku na nemocenské dávky od 1. 1. 2011

Zákon o sociálnom poistení ustanovuje podmienky nároku na nemocenské dávky v § 30 až § 58. Nemocenskými dávkami sú:

• nemocenské,
• ošetrovné,
• materské
• vyrovnávacia dávka.

Všeobecné podmienky nároku na nemocenské dávky zamestnanca sú podľa § 30 zákona o sociálnom poistení od 1. 1. 2011 ustanovené takto:

Zamestnanec má nárok na nemocenskú dávku, ak:

1. Splnil podmienky ustanovené na vznik nároku na nemocenskú dávku počas trvania nemocenského poistenia alebo po jeho zániku v ochrannej lehote a
2. nemá príjem, ktorý sa považuje za vymeriavací základ (VZ) podľa § 138 ods. 1 za obdobie, v ktorom nevykonáva činnosť zamestnanca z dôvodov uvedených v § 33 ods. 1, § 39 ods. 1, § 48 ods. 1 a § 49 ods. 1. Toto obdobie, v ktorom nevykonáva činnosť zamestnanca je, ak:

• bol pre chorobu alebo úraz uznaný za dočasne práceneschopného na výkon zárobkovej činnosti alebo mu bolo nariadené karanténne opatrenie podľa osobitného predpisu (ďalej len „dočasná PN“),
• poberá ošetrovné,
• poberá materské (týka sa to aj poistenca, ktorý prevzal dieťa do starostlivosti a ktorý sa o toto dieťa stará a má nárok na materské).

Zamestnancovi, samostatne zárobkovo činnej osobe (ďalej len „SZČO“) a dobrovoľne nemocensky poistenej osobe môže vzniknúť nárok na nemocenskú dávku:

• ak splnil podmienku trvania nemocenského poistenia v období vzniku dôvodu na poskytnutie nemocenskej dávky alebo
• ak dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky vznikne po zániku nemocenského poistenia v ochrannej lehote.

Ochranná lehota

Od 1. 1. 2011 sa ochranná lehota skrátila zo 42 dnína 7 dní, zvýšila sa iba v prípade poistenkyne, ktorej poistenie zaniklo v období tehotenstva, a to zo 6 na 8 mesiacov. Ak nemocenské poistenie trvalo menej ako 7 dní, ochranná lehota je toľko dní, koľko dní trvalo nemocenské poistenie.

Od 1. 1. 2011 sa ochranná lehota uplatňuje aj pri zániku nemocenského poistenia z dôvodu jeho prerušenia, pretože v § 32 zákona o sociálnom poistení sa od 1. 1. 2011 vypustil pôvodný odsek 3, ktorý ustanovoval, že ochranná lehota nevzniká po zániku poistenia z dôvodu jeho prerušenia podľa § 26 zákona o sociálnom poistení. Ochranná lehota sa skončí najneskôr:

• vznikom nového nemocenského poistenia,
• vznikom nároku na výplatu starobného, predčasného starobného alebo invalidného dôchodku (ide o všetkých poberateľov invalidných dôchodkov s poklesom viac ako 40 % aj viac ako 70 %).

Ak pracovný pomer trval napríklad od 1. 6. 2011 a skončí 30. 6. 2011, ochranná lehota je 7 dní, začne plynúť od 1. 7. 2011.

Základná podmienka nároku na nemocenskú dávku

Základná podmienka nároku na nemocenskú dávku zamestnanca je naďalej, aj po 1. 1. 2011 nezmenená, zamestnanec nemôže mať v období poskytovania nemocenskej dávky príjem, ktorý sa považuje za VZ zamestnanca. Môže mu plynúť príjem napr. z dohôd o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru alebo z výkonu SZČ. Zaplatenie poistného ku dňu vzniku nároku na nemocenskú dávku sa u zamestnanca neskúma. Podľa § 109 zákona o sociálnom poistení platí, že nárok na dávku zamestnanca nezávisí od plnenia povinnosti zamestnávateľa platiť a odvádzať poistné na nemocenské poistenie.

Podľa § 31 zákona o sociálnom poistení má povinne nemocensky poistená SZČO a dobrovoľne nemocensky poistená osoba nárok na nemocenskú dávku, ak dočasná PN, potreba ošetrovania alebo nárok na materské vznikli počas trvania nemocenského poistenia alebo ak tieto udalosti vznikli po skončení poistenia v ochrannej lehote. Počas poberania nemocenskej dávky im môže plynúť príjem. Povinne nemocensky poistená SZČO a dobrovoľne nemocensky poistená osoba musí mať splnenú základnú podmienku, ktorou je, mať zaplatené poistené na nemocenské poistenie v správnej sume od prvého vzniku nemocenského poistenia do konca kalendárneho mesiaca predchádzajúceho kalendárnemu mesiacu, v ktorom vznikla dočasná PN, najviac za obdobie posledných 10 rokov predchádzajúcich kalendárnemu mesiacu, v ktorom vznikla dočasná PN, a to spravidla v lehote do konca kalendárneho mesiaca, v ktorom vznikla dočasná PN. Podmienka zaplatenia poistného na nemocenské poistenie sa považuje za splnenú, ak suma dlžného poistného na nemocenské poistenie je v úhrne nižšia ako 5 €.

Výnimkou je, ak dočasná PN vznikne v kalendárnom mesiaci, v ktorom vzniklo poistenie prvýkrát. V takomto prípade sa skúma, či je poistné na nemocenské poistenia zaplatené najneskôr v deň splatnosti poistného.

Zmena v nároku na ošetrovné dobrovoľne nemocensky poistenej osoby

Od 1. 1. 2011 sa pri nároku na ošetrovné u dobrovoľne nemocensky poistenej osoby vyžaduje rovnaká podmienka, ktorá platí pri nároku na nemocenské a materské. Podľa § 39 ods. 2 zákona o sociálnom poistení má dobrovoľne nemocensky poistená osoba nárok na ošetrovné, ak vznikla potreba ošetrovania fyzickej osoby (FO), ktorú ustanovuje § 39 ods. 1 písm. a) zákona o sociálnom poistení alebo potreba starostlivosti o dieťa uvedené v § 39 ods. 1 písm. b) zákona o sociálnom poistení a v posledných 2 rokoch pred vznikom tejto potreby bola nemocensky poistená najmenej 270 dní.

Táto poistenkyňa si uplatnila nárok na ošetrovné od 15. 6. 2011. Pretože bola ku dňu vzniku dôvodu na poskytnutie ošetrovného v posledných dvoch rokoch nemocensky poistená iba 257 dní (151 ako zamestnanec + 106 dní dobrovoľne), nárok na ošetrovné jej v tomto prípade nevznikol. Nesplnila podmienku poistenia najmenej 270 dní.

Od 1. 1. 2011 sa pri nároku na ošetrovné u dobrovoľne nemocensky poistenej osoby vyžaduje podmienka získania 270 dní nemocenského poistenia v posledných 2 rokoch. Je to taká istá podmienka, ktorá platí pri nároku na nemocenské a materské.

Do 31. 12. 2010 sa pri vzniku nároku na ošetrovné uvedená podmienka u dobrovoľne nemocensky poistených osôb nesledovala.

Zmena v dobe vyplácania materského

Doba vyplácania materského sa predĺžila z 28 na 34 týždňov. V prípade osamelej matky ostáva nárok na materské 37 týždňov. V prípade ženy, ktorá porodila naraz 2 a viac detí a aspoň o 2 z nich sa stará, sa bude materské vyplácať 43 týždňov. V prípade iného poistenca, ktorý prevzal dieťa do starostlivosti a o dieťa sa stará sa doba vyplácania materského predĺžila z 22 na 28 týždňov. Osamelému poistencovi, alebo tomu, ktorý prevzal deti do starostlivosti a stará sa aspoň o 2 deti sa doba nároku na materské predĺžila z 31 na 37 týždňov. Iný poistenec má nárok na materské najviac do dovŕšenia 3 rokov veku dieťaťa. Pôvodne to bolo do 8 mesiacov.

Výška materského sa zvyšuje z 55 % DVZ na 60 % DVZ. Materské dávky, ktoré sa začali vyplácať pred 31. 12. 2010 a neskončili do 31. 12. 2010 sa od 1. 1. 2011 vyplácajú podľa zmien v zákone o sociálnom poistení účinných od 1. 1. 2011, t. j. vo výške 60 % z DVZ a po dlhšiu dobu.

Denný VZ na účely nemocenských dávok

Nárok na nemocenskú dávku sa posudzuje osobitne z každého nemocenského poistenia. Ak nárok vznikne z viacerých poistení, dávka sa určí z úhrnu DVZ z týchto poistení.

Ošetrovné jej Sociálna poisťovňa vyplatí za obdobie od 5. 8. 2011 do 17. 8. 2011 (10 dní ošetrovanie syna, 3 dni ošetrovanie dcéry). Za obdobie od 11. 8. 2011 až 14.